пограничное расстройство личности

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ: от истерии до хронической травмы

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – один из самых противоречивых диагнозов. Мнения о том, что такое ПРЛ, почему оно формируется и как его лучше лечить разнятся от автора к автору, от подхода к подходу. Дело усложняется тем, что сам термин “пограничное расстройство личности” имеет весьма противоречивое происхождение и в разное время “пограничность” могли связывать с такими феноменами как истерия, шизофрения или хроническая травма. 

Давайте разбираться. 

Истерия и диссоциация

Ещё Жане, Шарко и Фрейд (в начале своей карьеры) связывали истерию с травмой и диссоциацией. Под определение истерии попадало всё то, что сегодня мы бы назвали диссоциативным расстройством, соматоформным расстройством, пограничным расстройством, ПТСР и психозом (некоторые его формы). 

По идее, психоанализ и начинался как исследование истерии и диссоциации. Современные исследователи предполагают, что известная “истеричная” пациентка Брейера Анна О. могла на самом деле иметь диссоциативное расстройство. 

Однако позже психоаналитики заменили “диссоциацию” на “расщепление”, и акцент на диссоциативное происхождение истерии постепенно исчез. Фрейд отказался от своей “травматической” теории и стал уделять всё внимание эдипальной проблематике. 

Позже, истерию стали определять как травматический невроз, соматоформные и конверсионные расстройства, и люди с диссоциативными расстройствами перекочевали в категорию больных шизофренией, как только Блёйлер разработал эту теорию и ввёл этот термин. 

пограничная шизофрения

Пограничная шизофрения

Блёйлеровское понятие шизофрении было очень широким, и включало в себя всё, что только возможно. Например, недовольным, сварливым и требовательным домохозяйкам он предлагал ставить диагноз “простой шизофрении”. Чего только не сделаешь, чтобы побаловать женщин в начале 20-го века. 

Пока не появилась категория пограничности, все психопатологии делились на две группы:

  1. на неврозы (которые считались проблемой супер-эго)
  2. и психозы (когда эго теряет связь с реальностью)

Затем было замечено, что есть пациенты, которых нельзя определить ни в ту, ни в другую группу. Так и появилась пограничность – та неизведанная территория, которая находится между неврозом и психозом. 

Тем не менее, поначалу, пограничные пациенты мыслились в концептах шизофрении и относились больше к шизофреническому спектру расстройств. То, что мы сейчас понимаем как пограничное расстройство, ранее могло иметь такие названия как “простая шизофрения”, “псевдоневротическая шизофрения”, “психотический характер”, “личность как-будто”, амбулаторная шизофрения и шизотипическое расстройство. Предполагалось, что пограничные пациенты ведут себя невротично, однако имеют шизофреническое (то есть – психотическое) ядро.

Ещё в 60-х годах под пограничностью обычно понималась “пограничная шизофрения”. Со временем, пограничное расстройство стало отходить от терминов шизофрении и стало отдельным понятием. Однако, долгое время (и, думаю, в какой-то мере и по сей день) пограничное расстройство было эдаким мусорным ведром, куда сбрасывались все непонятные диагнозы. 

пограничная организация личности

Пограничная организация личности (ПОЛ)

Кернберг в свою очередь ввёл понятие пограничной организации личности (ПОЛ). Он считал, что большинство расстройств, включая пограничное расстройство, базируются на ПОЛ, и при всех таких расстройствах мы увидим использование одних и тех же психологических защит:

В основе расщепления, по его мнению, лежит желание уберечь либидинальные (“хорошие”) части эго от антилибиднальных (“агрессивных и плохих”). Скачки между “хорошим” и “плохим” состоянием постоянны и не прекращаются, что даёт парадоксальную “нестабильную стабильность” пограничных людей. Однако, именно это расщепление и приводит к диффузии и ослаблению эго, так как нет целостности. 

И если Кернберг делал акцент на расщеплении (и считал, что расщепление – это примитивная форма диссоциации), то Адлер связывал пограничность с нехваткой хороших интроектов. Он считал, что таким людям не хватило родительской заботы и утешения, которые бы им помогли справиться с тревогой сепарации. 

В общем, все психоаналитики рассматривали пограничность через категории расщепления и/или страха покинутости – тех феноменов, которые наблюдаются и у жертв насилия и неглекта. 

пограничная организация личности и пограничное расстройство

Пограничное расстройство личности, ПТСР и КПТСР

Начиная с 90-х годов и по наше время, снова возник интерес к травме как возможной причине пограничного расстройства личности. Учёные стали исследовать возможные пересечения между пограничным расстройством, ПТСР и КПТСР, так как было замечено, что при всех этих расстройствах может встречаться нарушение эмоциональной регуляции, нарушение восприятия себя, проблемы в отношениях с другими. 

Исследование, проведённое в рамках работы над МКБ-11, выявило, что пограничное расстройство личности имеет больше схожего именно с комплексным ПТСР, а не с простым ПТСР. Треть пациентов с пограничным расстройством соответствуют также критериям КПТСР, для простого ПТСР этот показатель составляет только 15%. Думаю, ничего удивительного тут нет, если учесть что простое ПТСР можно получить и во взрослом возрасте, и это может не иметь абсолютно никакого отношения к травме привязанности, которая есть при КПТСР и (скорее всего) при пограничном расстройстве. 

Однако, автор главы Элизабет Хоуэлл не очень довольна предложенным понятием КПТСР для обозначения расстройства, связанного с хронической травмой отношений. КПТСР будто предполагает некую прочную связь с простым ПТСР, а такой прочной связи нет. ПТСР и КПТСР – это абсолютно разные вещи. Думаю, отсюда и идёт путаница о том, что ПТСР можно вылечить за 5 месяцев сугубо когнитивными методами. ПТСР, полученное во взрослом возрасте, думаю, что можно, да. КПТСР – навряд ли. Даже напрягая фантазию, я не могу представить, как можно перезаписать детский тип привязанности за такой короткий срок.

кернберг пограничное расстройство личности

DESNOS

Элизабет Хоуэлл говорит, что было бы гораздо логичней использовать ранее предложенное название DESNOS (disorder of extreme stress not otherwise specified), или же название “расстройства хронической травмы отношений” (CRTD, chronic relational trauma disorder), за которое ратует лично она. И так как одно из последствий хронической травмы – это, в том числе, появление диссоциативных состояний эго с противоречивыми желаниями, влияющими на отношения (перепады от сильной идеализации до сильного обесценивания), то пограничное расстройство также можно отнести к CRTD, потому что у него есть выше перечисленные симптомы. 

Более того, по исследованиям Патнема, около 30-70% людей с диссоциативным расстройством также соответствуют критериям пограничного расстройства, и по исследованиям Сара у 64% людей с пограничным расстройством имеется также и диссоциативное расстройство

Элизабет Хоуэлл также предлагает интересную дефиницию травмы. Травма, по её мнению, – это не просто тяжёлое неприятное событие, грусть и печалька. Травма – это то, что вызвало диссоциацию. Нет диссоциации – нет травмы, ни больше, ни меньше. Возможно, такая дефиниция избавила бы нас от разговоров из серии: “а я вот в детстве пережил травму и это на меня никак не повлияло, просто отряхнулся и пошёл дальше”. Если “никак не повлияло, отряхнулся и пошёл дальше”, значит, речь идёт просто о неприятном эпизоде жизни, но никак не о травме. 

Такая вот хронология пограничности в связи с диссоциацией. От травмы до травмы. 


По книге:
“Psychosis, Trauma and Dissociation: Evolving Perspectives on Severe Psychopathology”, глава авторства Элизабет Хоуэлл

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ

терапия пограничного расстройства личности

ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

прл коморбидность

ПРЛ И ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (коморбидность)

пограничное расстройство личности и окситоцин

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ОКСИТОЦИН

диссоциативное расстройство идентичности

ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИЧНОСТИ