психическая травма

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА ИЛИ НЕТ?

Вместе с ростом популярности темы “психическая травма” в научном сообществе и в широких кругах, растут и вопросы: всё ли можно считать психической травмой и что такое на самом деле психическая травма?

Предлагаю порассуждать на эту тему.

Чтобы было от чего оттолкнуться, приведу небольшой обзор на тему того, что называли травмой именитые ранние авторы и как видоизменилось понятие травмы в официальных описаниях ПТСР в классификации DSM.

Понятие психической травмы: истоки

Говоря о травме, Зигмунд Фрейд и Анна Фрейд связывали её с чрезмерной стимуляцией, которая превышает способности индивида справиться с нею. Травматический стресс – это результат “пробитой бреши” в защитном каркасе человека.

И хотя уже в 1964 году Анна Фрейд выступала против чрезмерного употребления слова “травма”, тем не менее она считала, что нельзя придумать какую-то дефиницию травмы, которая не будет связана с субъективными переживаниями человека. Мол, не событие определяет, что есть травма, а что нет, а сам человек. 

Ференци, осмысливая возникновение травмы, указывал на важность двух моментов:

  1. изначальное травматическое событие
  2. отвержение травматической истории ребёнка/подростка со стороны людей, от которых он зависит (условно: рассказываешь о травме – а тебя никто не слушает)

Ференци также можно поблагодарить за весьма современную идею, что память о травматическом событии скорее всего не подавляется (там нет “психоаналитической репрессии”), а  вероятно просто не записывается как надо.

Балинт говорил, что нельзя говорить о травме, как о феномене одного человека. Травма – это что-то, что всегда подразумевает отношения с другими людьми. Человек не существует в вакууме, нет такого – мол, вот я тут стою одна, и вот у меня случилась травма, и это зависит только от меня, связано со мной, и другие тут абсолютно не при чём.

Тут можно вспомнить простые данные исследований, которые показывают, что наличие или отсутствие серьёзных посттравматических расстройств напрямую связано с ощущаемой и/или полученной поддержкой со стороны других. Нет поддержки – есть травма и ПТСР, есть поддержка – нету травмы и ПТСР (или симптомы очень лёгкие). 

Бихевиористы связывали травму с неправильной работой системы страха. Мол, людям и так свойственно формировать ассоциации между “страшным импульсом” и своими реакциями, просто у некоторых это научение обретает слишком неадаптивный характер (= травма), а это в свою очередь может быть связано с различиями в работе мозга, например, с размером миндалины. Вот и весь секрет.

Эндокринолог Ганс Селье, в свою очередь, в 20-x годах не только придумал слово “стресс”, но и предложил идею, что стрессовые реакции зависят от работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA axis). Он говорил, что “травматический невроз” – это естественная адаптация человека к сильному и хроническому стрессу. 

причины психической травмы

Психическая травма и диагнозы

“Большая стрессовая реакция” (gross stress reaction) как диагноз появилась в DSM-I (1952) и, в отличие от неврозов, напрямую связывалась в травмой. Под травматическим событием подразумевался чрезмерный физический и эмоциональный стресс (война, пожар, землетрясение, взрывы). Считалось, что эта реакция преходящая, и речи о том, что посттравматические симптомы могут длиться долго, не было. 

 Из DSM-II “травматические расстройства” мистическим образом исчезли, непонятно, почему. 

Диагноз ПТСР появился в DSM-III в 1980 году. Важная роль уделялась дефиниции травматического события. Именно соответствие или несоответствие этому критерию и определяло, будет это диагноз ПТСР или не будет, “есть ли у человека травма” или “нет у человека травмы”. 

Это травматическое событие должно было быть таким ужасающим, чтобы оно могло вызвать сильный стресс у любого человека. Эдакое событие “вне нормального общепринятого человеческого опыта”.

В качестве примеров такого события приводились:

  • серьёзная угроза жизни или физической целостности
  • серьёзная угроза или причинённый вред здоровью и жизни близких людей (дети, супруг, родственники, друзья)
  • внезапное разрушение жилья или места обитания
  • лицезрение того, как сильно физически страдает или умирает другой человек в результате несчастного случая или физического насилия
понятие психической травмы

ПТСР и противоречия

То есть, ключевыми понятиями для DSM-III и для DSM-III-R в контексте травмы были:

  1. неординарное событие (что-то, что выходит за рамки привычного будничного опыта)
  2. универсальный эмоциональный ответ (любой человек был бы в ужасе от такого события)

Разумеется, тут сразу напрашиваются определённые вопросы:

  • а что считать нормальным опытом (событием), и что считать ненормальным опытом (событием)?
  • как определить, какие именно события вызовут травму у всех? возможно ли вообще это определить?
  • а что делать с людьми, которые реагируют на некоторое событие симптомами ПТСР, однако их травматическое событие никак не подходит под определение “неординарного травматического события”?
  • плюс, дело усложняется тем, что даже после “неординарных травматических событий, которые вызовут ПТСР у любого” ПТСР развивается отнюдь не у любого

Таким образом, что мы имеем:

  • события, которые не являются травматичными для одних людей, могут быть очень травматичными для других людей
  • люди, которые “точно должны вот от этого травмироваться” – “от этого” не травмируются

… так как же это всё понять? Что тогда называть травматическим событием? Что называть травмой? Кому ставить диагноз ПТСР, в конце-то концов?

Психическая травма и эмоции

В DSM-IV эксперты попытались как-то переосмыслить травму, и теперь уже важным был не только тип травматического события, но и особая эмоциональная реакция на событие (страх, беспомощность и ужас).

То есть, с одной стороны мы имеем “объективно измеримый критерий” (тип события), и с другой стороны имеем “субъективный критерий” (эмоциональная реакция на событие). 

Позже исследователи задумались – а почему мы останавливаемся только на реакциях страха, беспомощности и ужаса? А не стоит ли в травматические реакции также включить такие реакции как стыд, злость, грусть и оцепеняющий ужас?

Под оцепеняющим ужасом (effroi) подразумевается состояние, когда человек сталкивается с реальностью смерти и при этом ощущает себя полностью лишённым аффекта. По некоторым данным, этот “ужас без аффекта” увеличивает у человека вероятность возникновения ПТСР в 17 раз. 

Другие же исследователи были против расширения понятия травмы и травматического события, и их мнение звучало так:

  • мы признаём, что те события, которые не соответствуют критериям чрезмерного травматического события, могут вызывать сильный дистресс у человека
  • однако субъективный дистресс ещё не означает, что это событие нужно называть травмой
  • соответственно, этот дистресс не нужно называть посттравматическим феноменом

В общем, споров и дебатов было много, и DSM-V не то чтобы сильно прояснило картину.

факторы психической травмы

Психическая травма сегодня

С одной стороны, понятие травмы немного расширилось – теперь травматическое событие может быть не одно, а несколько. Травматическим событием также можно считать “непрямое” столкновение с травматическими стрессорами в рамках выполнения работы. Речь идёт, например, о спасателях, полицейских итд. – о людях, которые по долгу службы вынуждены сталкиваться с травматическими событиями или их последствиями.

Однако, дефиниции DSM-V по-прежнему “не считают травмой” все остальные травматические события, которые потенциально могут привести к ПТСР: например, ситуация с матерью, ребёнок которой внезапно заболел смертельной болезнью, или человек, которого несправедливо арестовали и посадили в тюрьму, или человек, который очень любил свою работу, но его уволили без предупреждения, или подросток, над которым поиздевались другие подростки, распространив его сензитивные фотографии в соцсетях, и прочее, и прочее, и прочее. 

По официальным критериям у этих людей как бы нет травмы и нет ПТСР, однако в реальной жизни все симптомы ПТСР у них есть. И что же делать?

В таком случае, хочется иметь возможность называть травмой любое событие, без ограничений. И травматическими симптомами называть любые симптомы, которые появились вследствие травматического события. Но что тогда будет со специфичностью? 

Если всё является травмой, и любой дистресс называется ПТСР, то чем тогда ПТСР отличается от депрессии, панического расстройства, тревожного расстройства, диссоциативного и соматоформного расстройства? Все эти расстройства также могут появиться вследствие сильного стрессового события, или нескольких.

И что тогда делать с пограничным расстройством, биполярным расстройством, шизофрений? Ведь есть вполне конкретные данные, указывающие на частое наличие травмы у людей с этими диагнозами. И это я ещё молчу про другие всевозможные расстройства личности. 

Так где же грань? В каком месте нужно расширять огород, а в каком месте нужно отгораживаться забором? 

В чём травма, брат?


По статье:
“Defining Trauma”
Constance J. Dalenberg, Elizabeth Straus, Eve B. Carlson



ПОХОЖИЕ СТАТЬИ

кптср прл

КПТСР И ПРЛ: общее и различия

кптср книги

ТОП-10 книг о КПТСР, которые стоит прочитать

птср лечение

ПТСР: лечение и эффективные методы психотерапии

горевание в психологии

ГОРЕВАНИЕ В ПСИХОЛОГИИ (и что ему мешает)